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县域医疗卫生改革发展的探索与实践

  随着我国城乡经济社会统筹发展步伐加快,医药卫生体制改革不断深化,全面推动县域医疗卫生改革发展,提升基本医疗卫生服务的公平性和可及性,使医改成果最大限度地惠及亿万群众,成为十分紧迫的重要任务。 
  县域医疗卫生改革发展在深化医改中具有重要地位和作用
  党和政府始终高度重视农村医疗卫生工作,以农村为重点是医疗卫生工作方针的重要内容。近年来深化医改的实践使我们认识到,推进县域医疗卫生改革发展是新形势下做好农村医疗卫生工作的有效途径。提出加快县域医疗卫生发展的意义在于,适应城乡统筹和县域经济的快速发展,以及广大农村群众健康需求的不断增长,以区域卫生规划为着力点,突出县医院对于基层医疗卫生改革发展的带动作用,增强县乡村3级医疗卫生网的整体性、统筹性和均衡性,从而实现农村医疗卫生工作的跨越式发展。
  县域医疗卫生改革发展取得的初步经验
  深化医改一年多来,各地方和各有关部门全面加强公共卫生服务体系建设,完善农村医疗卫生服务体系,加强医疗保障体系建设,建立健全药品供应保障体系,在推进县域医疗卫生改革发展方面根据各自的特点和条件积极实践,取得了各具特色的成果和经验。从各地的实践可以总结的基本经验是:
  第一,发挥政府的主导作用。加快县域医疗卫生发展是解决广大农村和基层群众看病就医问题的基本保障,必须强化政府的责任,把这项工作作为贯彻落实科学发展观的重要举措,作为一项重要的民生工程来抓,加强制度建设、筹措资金和服务监管等方面的职责,维护公共医疗卫生的公益性质,促进公平正义。医改是一个世界性难题,在一个发展中的人口大国解决这个问题更加困难。但是,只要各级党委政府高度重视,集思广益,就会破解难题,见到成效。各地的经验充分说明,县一级非常关键。只要领导思想认识到位,下定了决心,就能按照中央的方针政策,设计出符合当地实际的改革路径,采取切实可行的措施,实现医改的最终目标。
  第二,抓住县医院这个龙头。县医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大,在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障群众身体健康等方面发挥着重要的作用。县医院不仅要承担县域居民基本医疗服务和危重急症病人抢救的任务,还要对乡镇卫生院和村卫生室发挥指导、带动和辐射作用,因此县医院的水平一定程度上决定了县域医疗卫生服务的水平。县医院是统筹城乡卫生发展的纽带,因为它处于城乡结合部,上连城市优质医疗资源,下接乡镇卫生院和村卫生室。城市大医院难以直接面对千千万万的乡镇卫生院和村卫生室,其对农村医疗卫生事业的支持,需要通过县医院才能充分发挥。县医院的能力得到加强,水平得到提高,才可以更好地指导乡镇卫生院和村卫生室,带动县域医疗卫生服务能力的提高。实践证明,没有高水平的县医院,就没有高水平的乡镇卫生院,也就不能满足基层群众的医疗卫生服务需求。因此,要建立基本医疗卫生网络,推进县域医疗卫生改革发展,做到“强基层”,就要重点办好县医院,才能取得事半功倍的效果。
  在改革实践中我们还体会到,县医院改革发展是公立医院改革的突破口。与城市医院相比,县医院的功能任务、组织结构、服务内容具有不同的特点。就公立医院改革试点内容而言,无论是医疗服务体系的完善,还是改进医院内部管理,或是改革补偿机制,它相对于城市大医院要简单,而它与乡村医疗卫生机构的密切联系决定着改革的进展、成效,必然影响到基层改革措施的进程和效果。公立医院改革是医改中最艰巨、最复杂的任务,必须分阶段、有重点、依条件进行。县医院可以率先推进改革,为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验,同时通过增强能力和水平,分流患者,缓解城市大医院的压力,为城市大医院改革创造条件和动力。优先加强县医院的改革发展,带动中心卫生院和村卫生室发展,也就抓住了县域医改的要害,就能有效实现县、乡、村医疗卫生服务的功能定位。
  第三,重视县域医疗卫生人才培养。人才是我国经济社会发展的第一资源。长期以来人才问题制约着农村卫生发展,因此,推进县域医疗卫生发展必须突破高素质人才短缺的瓶颈。在加大培养培训力度的同时,要制订完善政策措施,使人才能够下得来,留得住,用得上,为造就一大批领军和骨干人才创造良好的环境。但是从现状看,由于各种因素影响,县域医疗卫生机构高素质人才短缺问题短时间内难以从根本上解决,必须要打破常规探索可行的办法。从各地的实践中可以看到,一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”和城乡医院对口支援的机会,充分发挥支农医务人员的作用,与支援单位建立全面的长期持久的关系,既借外力又加快自身人才培养的力度;二是加快信息化建设,通过建立远程会诊系统弥补人才短缺问题等等,为快速发展提供保障。
  第四,统筹协调各项改革措施。县域医疗卫生改革涵盖了深化医药卫生体制改革近期五项重点任务,综合性强,因此,要统筹各项改革措施,形成改革的合力。要牢固树立以人为本的思想,一切以人民群众是否满意作为检验标准,既要切实维护公立医疗卫生机构的公益性,也要充分调动医务人员的积极性。
  县域医疗卫生改革发展需要把握的若干重点问题 
  合理统筹城乡医疗资源。一是制定实施县域卫生规划和医疗机构设置规划。要根据县域经济社会发展,城镇化、工业化和新农村建设的总体布局要求,充分考虑人口数量和分布、服务需求、地理、交通等因素,以县医院为龙头,统筹规划县乡村医疗卫生服务网络,合理布局,适宜规模,方便群众就医。政府至少办好 1所县综合医院,完成标准化建设。有条件的可同时办好一所中医医院。要合理确定县医院的床位数量,配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。二是继续开展城乡医院对口支援工作。扎实推进“万名医师支援农村卫生工程”,以及东西部地区省际医院对口支援和军队医院对口支援西部地区医院工作,巩固3级医院与县医院的长期对口支援协作关系,引导3级医院优质医疗力量下沉到县医院,实现城乡医疗资源的有效调配和整合。3级医院要按照要求在受援医院长期派驻人员,加强技术帮扶和人员培训,确保对口支援工作成效。在3级医院等级评审和复核中,要把受援县医院达到和保持二甲医院水平作为重点内容,要建立3级医院帮扶县医院的长效机制。在县域医疗服务体系发展中,要注重发挥中医药的特色和优势,认真贯彻落实国家的中医药政策,努力办好县中医院和综合医院的中医科,作为一支重要的力量,发挥中医药简、便、验、廉的特点,满足人民群众对中医药的需求。
  切实加强农村医疗服务网络建设。要规范农村3级医疗卫生服务网的建设。县医院要指导好乡镇卫生院,乡镇卫生院指导好村卫生室。要从规划设置、行政、人员、业务、财务、药械、绩效考核等方面统筹考虑,积极推进县乡、乡村一体化管理,探索县医院与基层医疗卫生机构之间科学合理的分工协作机制,形成县、乡、村上下联动的工作格局,实现分工协作、双向转诊。加强农村地区院前急救网络建设,提高院前急救能力。要落实城市医院支援县医院和二级以上医疗卫生机构支援乡镇卫生院的各项要求,把工作重心放在人才培养上。要加强对乡镇卫生院考核,既坚持公益性质,又要避免效率不高的“大锅饭”。
  大力加强人才队伍建设。国家将开展住院医师规范化培训,逐步实现医学院校毕业生经过规范化培训后再上岗,提高医务人员的整体水平。对于基层医疗卫生机构,要继续实施西部卫生人才培训项目,落实好30万名全科医师的培训工作,建立完善全科医师制度。要逐步建立县医院院级管理干部持证上岗制度和业务人员培训制度。要制定专科发展规划,强化专科建设管理,加大临床骨干人才培养力度,增强医师临床思维、医患关系有效沟通和临床技术操作能力,帮助受训人员熟练掌握临床常见病、多发病和适宜技术,熟悉和掌握疑难重症疾病的诊断及治疗知识,以及县医院专科建设和管理基本知识,有效提高县医院服务能力和水平,积极研究乡村医生队伍建设问题。
  持续提高县医院技术水平和服务能力。县医院建设与发展的工作目标是:通过建设和发展,原则上2011年人口在30万以上的县要有1所县医院达到二级甲等标准,使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症在县医院能够得到有效治疗,并承担起对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训等任务。2015年,县医院全面达到二级甲等水平,县域居民的看病就医问题得到有效解决。到2020年,继续改善医疗条件,提高医疗水平,规范医院管理,进一步满足县域群众的医疗卫生服务需求。一是要完善质量安全保障体系建设,加强医疗质量管理与控制,持续改进医疗质量,保障医疗安全。二是要切实提高护理服务水平,加强护士队伍建设,提高临床护理技术水平,以“优质护理服务示范工程”活动为载体,落实护理工作的要求;要加强护理管理,转变临床护理模式,实施责任制整体护理,改善服务流程,为患者提供安全、优质、满意的护理服务。三是要改进县医院的监督管理。要建立科学客观的评估办法,落实奖惩制度,以医疗安全隐患排查治理为重点,从风险防范、动态监控、评估处罚三个环节着手,逐步建立医疗安全管理机制;要把医疗安全管理工作和医疗质量管理控制、医院评价、临床重点专科建设等工作相结合,落实责任制,强化医院院长作为医疗质量和医疗安全第一责任人的作用。四是推进人事制度和分配制度改革。要建立合理的人才选拔机制和流动机制,探索以服务质量、岗位工作量和群众满意度为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,调动积极性,为3级医院和县医院增加一定比例的人员编制和高、中级技术人员职位,保证这些医院常年有一定数量的高、中级职称的医务人员在基层开展帮扶工作。五是加快医院信息化建设。通过信息化支持建立居民健康档案、电子病历和开展远程会诊,加强对县医院医疗质量控制、药物合理使用、医疗费用控制等方面的监管,加强管理,改进服务,提高水平。同时,推动县医院与城市3级医院开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等,实现城市优质资源与县医院的互补和相互支持,鼓励县医院与乡镇卫生院建立远程会诊系统。六是加强县医院的评价工作。结合深化医药卫生体制改革与医院工作实际情况,对县综合医院进展评审评价,要将方便群众看病就医、开展优质护理服务、推进临床路径、发挥县域内示范带动作用等医改任务完成情况作为评审评价的重要内容。
  进一步加大财政投入力度。支持县域医疗卫生改革发展,各级政府都要增加投入,并研究形成长效机制。在继续健全服务基础设施建设的同时,要适应县域经济发展和人民群众健康需求的增长,注重设备、人员、技术和工作经费的配套,使资金投入发挥最大的效益。要用好中央财政资金,并且按照分级财政的要求,根据实际需要,加大地方的资金投入。还要适时提高新农合和城镇基本医疗保障的筹资标准和保障水平,逐步缩小城乡保障水平差距。
  (作者系卫生部党组书记、副部长 张茅  来源:卫生部网站 2011.04.20)

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